(работодателю)
от 
(Ф.И.О.)

(должность)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникшем конфликте интересов или о возможности возникновения конфликта интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: 

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов

(наименование органа государственной власти области, исполнительного органа государственной власти области, государственного органа области)
при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
“		”		20		г.				
	(подпись лица, направляющего уведомление)		(расшифровка подписи)